| 1. Wat is de oorzaak van het letsel? |
|
| 2. Hoe lang geleden is het verkeersongeval gebeurd? |
|
| 3. Erkende de veroorzakende partij aansprakelijkheid? |
|
| 4. Werd aan u een voorschot op de schade uitgekeerd? |
|
| 5. Bent u arbeidsongeschikt geraakt? |
|
| 6. Bent u onder doktersbehandeling geweest? |
|
| Wilt u het letsel kort omschrijven? |
|
| Uw telefoonnummer |
|
| Emailadres |
|
|
|
|